의료급여 제도 완벽 가이드 2025년 주요 변경 사항과 신청 방법

2025년을 맞아 국민기초생활보장제도의 핵심인 ‘의료급여’ 제도가 정액제에서 정률제로 변경되는 등 대대적으로 개편됩니다. 이번 포스팅에서는 의료급여의 기본 개념부터 2025년 변경 사항, 신청 절차까지 상세히 안내해 드리겠습니다.

의료급여란 무엇인가요?

의료급여는 생활이 어려운 저소득층 국민의 의료비 부담을 국가가 지원하는 공공부조 제도입니다. 국민건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 축을 담당하며, 의료 서비스 접근성을 높여 국민 건강 증진에 기여하고 있습니다. 건강보험심사평가원 (www.hira.or.kr)

의료급여 수급권자는 1종과 2종으로 구분되며, 각 대상자는 다음과 같습니다.
구분	대상자
1종 수급권자	국민기초생활보장 수급자: 근로능력이 없는 가구, 시설에 거주하는 수급자, 등록된 결핵질환자 희귀난치성질환 등록자, 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자
	행려환자
	타법적용자: 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자 국가무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자, 노숙인
2종 수급권자	국민기초생활보장 수급자: 1종 수급 대상이 아닌 가구
	타법적용자: 1종 수급 대상이 아닌 가구 또는 가구원

건강보험심사평가원 (www.hira.or.kr) 의료급여 바로가기

의료급여 수급권자 선정기준

의료급여 수급권자 선정기준 안내표

국민 기초생활 보장법	1종 의료급여 수급권자	18세 미만인자(※ 18세 생일이 속하는 달까지 적용) 65세 이상인자(※ 65세 생일이 속한 달부터 적용) 장애정도가 심한 장애인 상이등급 3급 이상의 국가유공자 근로능력 평가에서 근로능력이 없다고 판정된 자 임신 중이거나 출산 후 6개월 미만인 여자 병역의무 이행 중인 자 (사회복무요원, 상근 예비역 등) 영주 귀국 사할린 한인 1세 및 2세 장기요양 1~5등급 및 인지지원등급 판정자 20세 미만 중·고교 재학생 양육·간병·보호로 근로가 곤란한 자 (가구별 1인 한정) 보장시설에서 급여를 받고 있는 자 특례수급권자 등록결핵질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 중증 질환자 (암, 중증화상환자)
국민 기초생활 보장법	2종 의료급여 수급권자	1종 수급권자 기준에 해당하지 않는 국민기초생활보장 수급권자
의료 급여법	행려환자	일정한 거소가 없는 자 행정관서에 의해 병원으로 이송된 자 응급 환자 (의사 진단서 확인) 부양 의무자가 없거나 부양 능력이 없는 자
타법에 의한 의료급여 수급권자		이재민, 의사상자, 입양아동 (18세 미만), 국가유공자, 국가무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자, 노숙인 등

의료급여 수급권자 선정기준 요약

의료급여 수급권자는 국민기초생활보장법, 의료급여법, 타법적용자로 나뉩니다.

1종 수급권자: 저소득층 중 근로능력이 없는 사람, 장애가 심한 사람, 중증질환자, 18세 미만 아동, 65세 이상 노인 등이 포함됩니다.
2종 수급권자: 1종에 해당하지 않는 국민기초생활보장 수급자입니다.
행려환자: 일정한 거주지가 없거나, 긴급한 상황으로 병원으로 이송된 사람입니다.
타법에 의한 수급자: 이재민, 입양아동, 국가유공자, 북한이탈주민 등 특별한 보호가 필요한 대상입니다.

이 기준은 소득, 건강 상태, 생활 환경 등을 종합적으로 고려해 지원 대상을 선정합니다.

의료급여 급여일수 관리의 중요성

의료급여 수급자는 연간 의료급여를 받을 수 있는 일수가 질환별로 정해져 있습니다. 이는 의료급여법 시행규칙에 명시되어 있으며, 주요 내용은 다음과 같습니다.

1. 질환별 연간 급여일수 상한

등록 중증질환 및 등록 희귀·중증난치질환(결핵 포함): 각 질환별로 연간 365일
만성 고시질환: 각 질환별로 연간 380일
기타 질환: 모든 질환의 의료급여 일수를 합산하여 연간 400일

만성 고시질환은 보건복지부장관이 고시하는 특정 질환을 의미하며, 해당 질환 목록은 보건복지부 고시를 통해 확인할 수 있습니다.

2. 급여일수 산정 방법

급여일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약 없이 외래로 의료급여를 받은 급여일수를 합산하여 산정합니다.

3. 급여일수 연장 승인 제도

연간 급여일수 상한을 초과하여 의료급여를 받아야 하는 경우, 상한일수를 초과하기 전에 보장기관에 연장승인을 신청하여야 합니다. 연장승인 신청 절차는 다음과 같습니다.

신청 시기: 상한일수를 초과하기 전에 신청해야 하며, 상한일수를 초과한 것을 안 날부터 14일 이내에 독촉장이 발부됩니다.
신청 장소: 주소지 관할 읍·면·동 주민센터
제출 서류: 연장승인신청서 및 의료기관의 연장사유 확인서

연장승인 기간은 질환별로 다르며, 예를 들어 등록 중증질환 및 등록 희귀·중증난치질환의 경우 1회에 한해 90일 연장이 가능합니다.

4. 유의사항

급여일수를 초과하여 연장승인을 받지 않은 경우, 초과한 일수에 해당하는 진료비는 본인이 전액 부담해야 합니다.
연장승인 신청 시 의료기관의 진단서나 소견서가 필요할 수 있으므로, 주치의와 상담하여 필요한 서류를 준비하시기 바랍니다.

의료급여 수급자는 본인의 급여일수를 관리하여 불이익이 발생하지 않도록 주의해야 합니다.

2025년 의료급여 주요 변경 사항

2025년에는 의료급여 제도에 여러 변화가 예정되어 있습니다. 주요 변경 사항은 다음과 같습니다.

1. 의료급여 본인부담금 체계 개편

기존에는 의료기관 이용 시 정액제로 본인부담금을 지불했으나, 2025년부터는 정률제로 변경됩니다. 즉, 진료비의 일정 비율을 본인이 부담하게 됩니다. 예를 들어, 1차 의료기관(의원) 외래 진료 시 기존 1,000원을 지불했다면, 이제는 진료비의 4%를 부담하게 됩니다. 이러한 변화는 의료 이용의 효율성을 높이기 위한 조치입니다.

2. 건강생활유지비 인상

의료급여 수급자의 건강한 생활을 지원하기 위해 지급되는 건강생활유지비가 월 6,000원에서 12,000원으로 2배 인상됩니다. 이는 수급자의 건강 증진과 생활 안정을 도모하기 위한 조치입니다.

3. 기준 중위소득 인상

2025년 기준 중위소득이 6.42% 인상되어 4인 가구 기준 월 609만 7,773원으로 결정되었습니다. 이에 따라 의료급여 선정 기준도 상향 조정되어 더 많은 가구가 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.

4. 부양의무자 기준 완화

생계급여 부양의무자 기준이 완화되어, 부양의무자의 연 소득 기준이 1억 원에서 1억 3천만 원으로 상향 조정됩니다. 이를 통해 수급 대상이 확대되어 더 많은 이들이 혜택을 받을 수 있게 됩니다.

2025년 의료급여의 ‘정률제’ 도입 쉽게 이해하기

1. 정률제란 무엇인가요?

기존의 정액제는 진료받을 때 일정한 금액만 부담하는 방식이었지만, 정률제는 진료비의 일정 비율을 본인이 부담하는 방식입니다.

2. 왜 ‘정률제’로 바뀌나요?

의료 남용 방지: 정액제에서는 진료비가 낮아져 불필요한 의료 이용이 많아지는 문제가 있었습니다.
비용 부담의 형평성: 실제 진료비에 비례하여 부담하는 정률제는 의료비 지출의 형평성을 높이는 효과가 있습니다.

3. 변경된 내용은 무엇인가요?

2025년부터는 의료급여 1종과 2종 수급권자 모두 정률제를 적용받게 됩니다.

2025년 기준 의료급여 수급권자의 본인부담금 비율
의료기관 종류	1종 수급권자 본인부담금	2종 수급권자 본인부담금
1차 의료기관 (의원)	진료비의 4% (최대 1,000원)	진료비의 4% (최대 2,000원)
2차 의료기관 (병원, 종합병원)	진료비의 6%	진료비의 15% (최대 10,000원)
3차 의료기관 (상급종합병원)	진료비의 8%	진료비의 20% (최대 15,000원)
약국	처방전당	약제비의 2% (상한액 5,000원)

참고사항:

진료비가 25,000원 이하인 경우, 기존의 정액제 본인부담금이 유지됩니다.
약국 본인부담금은 처방전당 약제비의 2%이며, 최대 5,000원까지 부과됩니다.

2025년부터 수급권자가 경증질환으로 종합병원 이상의 의료기관을 이용한 후 약국에서 처방약을 조제받을 경우, 본인부담금은 약국 비용 총액의 2%입니다.(2024년의 경우 3%) 단, 본인부담금은 처방전당 최대 5,000원으로 상한이 설정되어 있습니다.

4. 예시로 쉽게 알아보기

예시 1: 의원에서 진료받을 때

진료비가 20,000원이라면, 1종 수급권자는 800원(20,000원의 4%), 2종 수급권자는 800원(20,000원의 4%)을 부담합니다.

예시 2: 종합병원에서 진료받을 때

진료비가 100,000원이라면, 1종 수급권자는 6,000원(100,000원의 6%), 2종 수급권자는 10,000원(최대 상한 적용)을 부담합니다.

5. 알아두면 좋은 점

상한제 적용: 본인부담금이 과도하게 높아지는 것을 막기 위해 상한액이 정해져 있습니다.
본인부담금은 환자 보호 차원에서 최소화되었습니다. 정률제가 도입되지만, 부담이 지나치지 않도록 상한액이 설정된 점이 특징입니다.

6. 변경된 정률제의 긍정적인 효과

효율적인 의료 이용: 필요할 때 의료 서비스를 이용하면서도 불필요한 방문을 줄일 수 있습니다.
의료비 지출 관리 가능: 진료비에 따라 본인부담금이 달라지기 때문에, 수급자들이 의료비를 더 잘 관리할 수 있습니다.

2025년부터는 정률제 도입에 따라 의료급여 이용 방식이 조금 달라지지만, 부담이 지나치지 않도록 설계되어 있으니 안심하고 이용하셔도 됩니다.

의료급여 신청 방법

의료급여 신청 절차

신청 장소: 거주지 관할 읍·면·동 주민센터 또는 시·군·구청에 방문합니다.
제출 서류:
￭ 신분증
￭ 소득·재산 관련 서류
￭ 부양의무자 관련 서류
￭ 기타 필요 서류
심사 및 결정: 제출한 서류를 바탕으로 소득·재산 조사를 거쳐 수급 자격 여부를 결정합니다.
결과 통보: 심사 결과는 신청인에게 통보되며, 승인 시 의료급여증이 발급됩니다.

의료급여 이용 시 유의사항

의료기관 이용 절차: 의료급여 수급자는 1차 의료기관(의원)을 우선 이용해야 하며, 필요 시 의료급여의뢰서를 통해 2차, 3차 의료기관으로 진료를 의뢰받을 수 있습니다. 이 절차를 따르지 않으면 진료비 전액을 본인이 부담해야 하므로 주의가 필요합니다.

의료급여 단계별 진료 예외 사항으로 응급환자의 경우와 분만 등 예외적인 상황일 경우 위 단계를 거치지 않아도 됩니다. 자세한 항목은 건강보험심사평가원 웹사이트에서 확인해 보세요!
건강보험심사평가원: https://www.hira.or.kr 접속 후 하단의 의료급여 단계별 진료 예외 사항 참고.
본인부담금 상한제: 본인부담금이 일정 금액을 초과하면 초과분은 국가가 지원하는 본인부담금 상한제가 적용됩니다. 이를 통해 과도한 의료비 부담을 경감할 수 있습니다.

보건복지부 (www.mohw.go.kr) 의료급여 바로가기

의료급여 글을 마치며

2025년 의료급여 제도는 본인부담금 체계 개편, 건강생활유지비 인상 등 여러 변화를 통해 수급자의 의료 접근성과 생활 안정을 강화하고자 합니다. 변경되는 사항을 숙지하여 의료 서비스를 효율적으로 이용하시기 바랍니다.